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Curso: Técnicos de Laboratorio- Hospital "Ignacio Pirovano" - Gobierno de la Ciudad de Bs.As.

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LIQUIDOS DE PUNCIÓN

Se muestran los artículos pertenecientes al tema Líquido Cefalorraquídeo.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

FLUJO DE LCR-90.jpgANATOMIA:
El líquido cefalorraquídeo es un líquido transparente que se encuentra en y alrededor de los órganos del sistema nervioso central (SNC), el cerebro y la médula espinal. Protege al encéfalo y a la médula espinal al actuar como un cojín de líquido. Este líquido permite que los órganos floten, protegiéndolos de golpes o traumas. Dentro del cráneo, el líquido cefalorraquídeo es contenido por la duramadre que cubre al encéfalo. Cualquier trauma o desgarro en la duramadre puede permitir que el líquido se filtre, creando una situación de emergencia.
Está contenido en los espacios subaracnoideos y los ventrículos cerebrales.
ORIGEN DEL L.C.R.:
Se considera que el L.C.R. se produce por un ultrafiltrado o dializado de la sangre y por secreción activa de los plexos coroideos.
Los componentes del L.C.R. son todos constituyentes normales de la sangre;su presión osmótica y su pH son prácticamente iguales;
El mismo tiende a permanecer en equilibrio osmótico con la sangre cuando la composición de esta se modifica.
Las variaciones de la urea, glucosa, ácido lác.tico, alcohol, etc., en la sangre, están seguidas de alteraciones paralelas en el L.C.R.;
el volumen y la presión del líquido pueden ser modificados por cambios en la presión osmótica e hidrostática de la sangre; la dirección de la corriente en los plexos coroideos puede ser invertida aumentando la presión osmótica de la sangre.
El L.C.R. se renueva varias veces por día, se se forma a razón de aproximadamente 3ml por minuto, es decir 432ml en las 24 horas.
CANTIDAD DE L.C.R. CIRCULANTE:
La cantidad en el adulto oscila entre 100 y 150ML, en los lactantes de 40-60ml y en los niños de 60-100ml.
FUNCION DEL L.C.R.:
Para la mayoría de los autores, el L.C.R. desempeña un papel mecánico, de protección del parénquima nervioso. Se acepta, en general, que las variaciones volumétricas del encéfalo son seguidas de modificaciones compensadoras del líquido.
Es un medio nutritivo y vía de excreción de productos metabólicos.
BARRERA HEMATO-ENCEFALICA:
La Barrera Hemato Encefálica actúa como un filtro selectivo en los capilares de la sangre, que solo lo pueden atravesar determinadas moléculas. Moléculas que son necesarias para el cerebro, como la glucosa.
La función de la BHE es impedir la entrada de moléculas tóxicas en el cerebro y es responsable de estabilizar el medio ambiente cerebral de las sales disueltas y de otras sustancias.
El LCR se produce principalmente en los plexos coroideos compuestos de un núcleo vascular con tejido conectivo y rodeado de un epitelio simple. Las células epiteliales poseen en la superficie ventricular un borde en “cepillo” formado por microvellosidades y es semejante a otros epitelios implicados en el transporte de fluidos como el renal, pero a diferencia de este posee gruesas uniones intercelulares tipo desmosoma que lo hacen impermeable a un gran número de moléculas y constituyen la “base anatómica” de la barrera sangre/LCR (BHE).
Los capilares cerebrales a diferencial de los “sistémicos”, poseen una gruesa membrana basal y gruesas uniones interendoletiales que sirven como un barrera para el movimiento de iones y moléculas hidrosolubles.

MENINGITIS

¿Qué es la meningitis?
La meningitis es una inflamación de las meninges, las membranas que rodean el encéfalo y la médula espinal.
Existen tres meninges:

Duramadre - la membrana externa que está pegada al interior del cráneo.
Aracnoides - la membrana intermedia.
Piamadre - la membrana más interna, que está pegada al encéfalo

La meningitis no bacteriana con frecuencia es denominada "meningitis aséptica", mientras que la meningitis bacteriana se puede denominar "meningitis purulenta".

Causas, incidencia y factores de riesgo

Las causas más comunes de la meningitis son infecciones virales que generalmente se resuelven sin tratamiento. Sin embargo, las infecciones bacterianas de las meninges son enfermedades extremadamente serias y pueden producir la muerte o daño cerebral aún si se tratan. Esta enfermedad también es ocasionada por hongos, irritaciones a causa del uso de sustancias químicas o alergias a drogas y tumores.

Los tipos de meningitis son, entre otros:

Meningitis criptocócica
Meningitis sifilítica aséptica
Meningitis por H. influenzae
Meningitis meningocócica
Meningitis neumocócica
Meningitis estafilocócica
Meningitis tuberculosa
Meningitis aséptica
Meningitis por gram negativos
Meningitis carcinomatosa (meningitis debida al cáncer)

La meningitis bacteriana aguda es una verdadera emergencia médica que requiere tratamiento de hospitalización inmediato. Las cepas de bacterias que causan la meningitis incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Neisseria meningitidis (meningococo), Listeria monocytogenes y muchos otros tipos de bacterias.

La meningitis viral es más moderada y más frecuente que la meningitis bacteriana. Generalmente se desarrolla al final del verano y comienzo del otoño, con frecuencia afecta a los niños y las personas menores de 30 años. El 70% de las infecciones se presentan en niños menores de 5 años.

Síntomas

Fiebre y escalofríos
Dolor de cabeza severo
Náuseas y vómitos
Cuello rígido ("meningismo")
Sensibilidad a la luz (fotofobia)
Cambios en el estado mental

Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

Disminución del estado de conciencia
Taquipnea
Inquietud
Opistótonos (rigidez severa del cuello, que produce finalmente una posición característica arqueada vista en bebés y niños pequeños)
"Fontanelas protruyentes" que se pueden observar en los bebés
Alimentación deficiente o irritabilidad en niños
La meningitis es una causa importante de fiebre en los neonatos, por lo que con frecuencia se le practica una punción lumbar a los que presentan fiebre de origen incierto.

Signos y exámenes

Punción lumbar con medición de la glucosa en LCR y conteo celular en LCR
Tinción de Gram y cultivo de LCR ( líquido cefalorraquídeo)
Radiografía de tórax para buscar otros sitios de infección
TC de la cabeza para ubicar hidrocefalia, abscesos o una inflamación profunda
Tratamiento Volver al comienzo

Para tratar la meningitis bacteriana, se prescriben antibióticos dependiendo del organismo infeccioso. Estos medicamentos, sin embargo, son ineficaces para el tratamiento de la meningitis viral. El tratamiento de los síntomas secundarios como la hinchazón cerebral, el shock y las convulsiones requiere otros medicamentos y la administración de líquidos intravenosos. En algunos casos, podría necesitarse la hospitalización del paciente dependiendo de la severidad de la enfermedad y del tipo de tratamiento que se requiera.

Expectativas (pronóstico)

El diagnóstico y el tratamiento oportunos de la meningitis bacteriana son esenciales para prevenir lesiones neurológicas permanentes. Generalmente, la meningitis viral no es una enfermedad grave y sus síntomas deben desaparecer en el término de 2 semanas sin complicaciones residuales.

Complicaciones

Pérdida de la audición / sordera
Lesión cerebral
Pérdida de la visión
Hidrocefalia

Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe buscar asistencia médica inmediata si se presume que el niño presenta síntomas indicadores de meningitis. El tratamiento oportuno es la clave para obtener buenos resultados.

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RECOLECCIÓN DE LCR

puncion lumbar 1.jpgLa recolección se hace en 3 tubos estériles, en el 3º conviene agregar una pequeña cantidad de anticoagulante (oxalato de potasio, heparina o EDTA) para evitar la coagulación y poder así realizar el examen citológico.
Para exámenes de rutina se recogen 3 o 4 ml de LCR.

>Punción lumbar (esquema)
La punción lumbar o punción espinal es el procedimiento utilizado para recolectar líquido cefalorraquídeo para determinar la presencia de una enfermedad o lesión.
Se inserta una aguja en la parte inferior de la columna vertebral, generalmente entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, y una vez que la aguja está en el lugar correcto en el espacio subaracnoideo (espacio entre la médula espinal y su cobertura, las meninges), se pueden medir las presiones y recolectar líquido para evaluarlo.

ANALISIS DEL LCR

EXAMEN FÍSICO
1. Color
Normal = Incoloro = CRISTAL DE ROCA
Debido a la presencia de sangre y derivados.
Color rojo neto
1. Hemorragia subaracnoidea (xantocromía)
2. Hemorragia por punción traumática
Blanco/amarillento
Infección (meningitis)

* Color rojo neto: puede deberse a hemorragia por punción traumática durante la extracción del líquido. Esto se comprueba por la disminución de color a medida que se va obteniendo el líquido, es decir que en el 1º tubo el color será más intenso que en el 3º; pero si el color persiste del 1º al 3º tubo corresponde a una hemorragia subaracnoidea.
* También se debe observar la coloración del sobrenadante luego de centrifugar el líquido porque si hubo una hemorragia subaracnoidea (o meningea) la hemoglobina liberada de los glóbulos rojos se modifica transformándose en pigmentos de color amarillo dando xantocromía, pero esto no es específico de la hemorragia subaracnoidea, ya que si hubo contaminación del líquido con sangre durante la extracción el color amarillo que se observará será debido al suero o también puede deberse a la presencia de pigmentos biliares en pacientes con ictericia.

2. Enturbiamiento
* El LCR puede aparecer turbio por un aumento de los elementos celulares o debido a la presencia de bacterias, y varía desde una opalescencia ligera en las meningitis virales hasta el aspecto más o menos purulento en las meningitis bacterianas.
 
3. Coagulación
El LCR debe examinarse en búsqueda de coagulación que puede ocurrir debido a:
·       Punción traumática (coagula por la presencia de fibrina del suero)
·       Nivel muy elevado de proteínas

* Normalmente el LCR no presenta coagulación.

EXAMEN CITOLÓGICO
Debido al bajo contenido de proteínas del LCR las células se lisan a medida que pasa el tiempo,por lo que la observación directa y el recuento se deben realizar lo más rápidamente posible.
 
1- Examen directo
* Colocar una gota de líquido homogeneizado entre porta y cubreobjeto y realizar una descripción cualitativa y semicuantitativa (escasos, regular, abundantes, muy abundantes) de los elementos celulares observados (leucocitos, hematíes, otras células).
* Se debe evaluar también la presencia de hematíes crenados, y se informa el porcentaje de los mismos respecto del total de hematíes presentes.

2- Recuento celular
* Pueden utilizarse distintas cámaras como la de Fuchs Rosenthal o Neubauer.  
Utilizando la primera al contar todas las células en toda la superficie de la cámara y dividiendo por 3 (volumen de la cámara) se obtiene el número de elementos por mm3 . Esta cámara tiene 256 cuadrados: 16 cuadarados grandes divididos en 16 cuadrados pequeños (16 x 16 = 256), por ello se pueden contar las células en un determinado número de hileras de cuadrados pequeños, luego se saca el promedio de células por hilera, osea por 16 cuadraditos, se multiplica por 16 y se divide por 3. es decir:
N = Nº de células contadas por hilera de 16 cuadrados pequeños
n = Nº de hileras contadas
C = promedio de células en 16 cuadrados pequeños
Ct = Células por mm3

C = (N1+N2+...+Nn)/n
Ct = (C x 16)/3

* Si se trata de LCR claro se realiza directamente el recuento, en caso de ser hemorrágico o presentar turbidez (por la alta celularidad) se realiza una dilución 1:20 u otra dependiendo de la observación directa con líquido de Turk, respetando la misma para el cálculo final.
Esta dilución con ácido acético al 2,5% es posible siempre que el contenido de proteínas lo permita, si es muy alto se utiliza Sc. fisiológica (ClNa 0,3%).

Interpretación
Valores de referencia:
Adultos: 0-5leucocitos/mm3 todos los elementos deben ser linfocitos pequeños.
Niños menores de 1 año: 0-30 leucocitos/ mm3
Niños de 1 a 4 años: 0-20 leucocitos/ mm3
Niños de 5 años hasta la pubertad: 10 leucoicitos/ mm3.

El aumento en el número de células se denomina pleocitosis.
En meningitis supurativas (bacterianas) pueden observarse cifras muy altas, superiores a 1000 células/ mm3, en las meningitis tuberculosas y en las virales el número de células está algo aumentado (de 10 a 100 células/ mm3).

3- Recuento diferencial
Coloración con la técnica de Giemsa:
Metanol (o May Grunwald).........2 a 3 minutos
Giemsa 1/10................................7 a 9 minutos (Aproximadamente 1/3 del tiempo empleado para sangre)

Consideraciones sobre el estudio citológico del LCR
* En caso de tratarse de LCR que llega coagulado al laboratorio no efectuar examen citológico, sí examen químico. Se puede informar predominio celular solamente.
* Para diferenciar hemorragias subaracnoideas del LCR hemorrágico por punción traumática puede ser de utilidad realizar el test de coagulación a 37ºC (para LCR obtenidos sin anticoagulante) ya que el último coagula al ser incubado a 37ºC, no así los líquidos hemorrágicos verdaderos, en los cuales la coagulación no se produce por la desfibrinación que se origina in vivo.
* La existencia de hematíes crenados en el examen microscópico no es útil, ya que los hematíes pueden dentarse casi inmediatamente después de entrar en el LCR. De mayor utilidad es la aparición de un sobrenadante claro después de una inmediata centrifugación. Una hemólisis suficiente como para producir xantocromía visible no ocurre antes de 4 a 12 horas después de entrados los hematíes en el líquido.

 
Normalmente el LCR sólo contiene linfocitos.
Meningitis viral: Linfocitos
Meningitis bacteriana: Neutrófilos
Infecciones crónicas: Linfocitos
Parasitosis encefálicas: Eosinófilos
Tumores: Células neoplásicas

EXAMEN QUÍMICO
1- Proteínas
Normalmente el LCR contiene 0,15 a 0,30 g/oo de proteínas constituidas fundamentalmente por albúmina.
Las cifras de proteínas aumenta en cualquier enfermedad inflamatoria, aguda o crónica, en enfermedades degenerativas y en muchos casos de tumores cerebrales.

* Técnica manual recomendada: Ácido Sulfosalicílico (Exton)
 
2- Investigación cualitativa de globulinas: Reacción de Pandy
Técnica semicuantitativa.
Reactivo: Solución saturada de fenol al 10%.
Técnica: En un tubo de Kant se coloca 1 ml de reactivo y se agrega 1 gota de LCR.
(Actualmente en desuso)
El líquido normal da una turbidez ligera o nula. Si el enturbiamiento es débil, marcado o lechoso se informa según el grado de positividad con cruces de 1 a 4 (+ a ++++).

3- Glucosa
Se determina como en suero.
Normalmente la glucosa en LCR es aproximadamente igual a 60 a 80% del valor en sangre.
Los niveles de glucosa en LCR disminuyen en la meningitis y otras enfermedades de sistema nervioso central icas.
Niveles por debajo de 40 mg% se consideran disminuídos, pudiendo llegar a ser no dosables en las meningitis bacterianas.
 
4- Cloruros

Se determina como en suero.
Valor de referencia:125 - 135 mEq/l
Tendencia a descender en las meningitis


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