LIQUIDO SINOVIAL

* Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas, inmunológicas, traumáticas o por cristales, entre otras, configurando el cuadro clínico de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución.

* Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas, que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos».

PATOGENIA

Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías:

* Vía hematógena, que es la más frecuente.

* Vía directa, a través de una herida penetrante a la articulación, por una inyección articular infectada o infección quirúrgica.

* Por contigüidad, debido a la extensión de un foco osteomielítico, hacia la cavidad articular.

RECOLECCION

Disponer la muestra en tres tubos:

1- Un tubo seco estéril, para posibles cultivos.
2- Un tubo con heparina a fin de evitar la coagulación espontánea y con ello permitir los recuentos celulares.
3- Un tubo seco para los estudios bioquímicos.

** Si este llenado de los tubos es secuencial ayuda a diferenciar si los hematíes que se hallan dependen de la punción ya que decrecen en número a medida que fluye el líquido.

CURSO 2005

ESTA PAGINA ESTA DIRIGIDA A LOS ALUMNOS DEL "CURSO DE TECNICOS DE LABORATORIO" DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES.
REPUBLICA ARGENTINA.

AUTOR: Bioq. Julia Irene Ariagno
[e-mail]

DERRAME PERICARDICO

Normalmente hay una pequeña cantidad de líquido claro y de color blanco amarillento en el espacio pericárdico.

Cuando ocurre una acumulación de líquido dentro del saco pericárdico (derrame pericárdico) este produce la compresión del corazón.

Los hallazgos anormales en el laboratorio pueden indicar las causas de la acumulación del líquido pericárdico, tales como:

* Pericarditis
* Insuficiencia cardíaca congestiva
* Cáncer
* Trauma cardíaco
* Ruptura de aneurisma ventricular (dilatación y abultamiento de la pared ventricular debilitada)
* Perforación cardíaca

Pericardiocentesis

Nombres alternativos

Punción pericárdica; Pericardiocentesis percutánea

Definición

Es el uso de una aguja para extraer líquido del saco pericárdico, que es la membrana que rodea el corazón. Este procedimiento se puede utilizar para retirar líquido que lo esté comprimiendo o con el fin de evaluarlo para propósitos de diagnóstico.

Pericarditis

Es una enfermedad causada por la inflamación del pericardio, la cubierta en forma de saco del corazón.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La pericarditis generalmente es una complicación de infecciones virales.
Las infecciones bacterianas pueden conducir a pericarditis bacteriana (también llamada pericarditis purulenta).
Igualmente, algunas infecciones micóticas también pueden producir pericarditis.

Además, la pericarditis también puede estar asociada con enfermedades sistémicas como cáncer, insuficiencia renal, leucemia, infecciones por VIH, SIDA, enfermedades autoinmunes, tuberculosis, fiebre reumática e hipotiroidismo.

Los trastornos cardíacos que pueden causar pericarditis son, entre otros:
* Ataques cardíacos
* Miocarditis
* Algunas veces, tratamientos como la radioterapia del tórax y el uso de inmunosupresores también inducen esta condición.

La pericarditis puede ser el resultado de una lesión (incluyendo una cirugía) o trauma en el tórax, el esófago o el corazón.

Con mucha frecuencia, se desconoce la causa de la pericarditis, en cuyo caso recibe el nombre de pericarditis idiopática.

La pericarditis ataca con más frecuencia a los hombres entre los 20 y 50 años de edad, usualmente después de que se presentan infecciones respiratorias. También se puede presentar en niños, donde es más comúnmente causada por el adenovirus o virus coxsackie.

Síntomas

# Dolor torácico: causado por la inflamación del pericardio al rozar contra el corazón:
* Usualmente se calma permaneciendo sentado e inclinado hacia adelante
* Tipo pleuritis: descrito como agudo, punzante
* Puede irradiarse al cuello, al hombro, a la espalda o al abdomen
* Aumenta con la respiración profunda y al acostarse en posición horizontal
* Puede incrementarse con la tos y la deglución

# Dificultad respiratoria cuando la persona está acostada (el paciente prefiere pararse o sentarse erguido)
# Tomarse las costillas (agacharse o sostener el tórax) al respirar
# Tos seca
# Hinchazón de tobillos, pies y piernas (ocasionalmente)
# Ansiedad
# Fatiga
# Fiebre

Signos y exámenes

Cuando el médico escucha los sonidos del corazón con un estetoscopio puede percibir un sonido típico de roce pericárdico y los ruidos del corazón se pueden percibir como leves o distantes. De la misma manera, puede haber otros signos que revelen la presencia de líquido en el pericardio (derrame pericárdico).

Si la enfermedad es grave, puede haber crepitación pulmonar, disminución de los ruidos respiratorios u otros signos de líquido en el espacio que rodea los pulmones (derrame pleural).

Si se ha acumulado líquido en el saco pericárdico, éste puede aparecer en:

Radiografía torácica
Ecocardiograma

Estos exámenes muestran agrandamiento del corazón, ocasionado por la acumulación de líquido en el pericardio, y signos de inflamación. También pueden mostrar cicatrización y contractura del pericardio (pericarditis constrictiva). Otros hallazgos varían dependiendo de la causa de la pericarditis.

En lo posible, se debe identificar la causa de la pericarditis.

Para eliminar el exceso de líquido acumulado en el saco pericárdico, se pueden utilizar diuréticos. Es necesario drenar el líquido a través de una pericardiocentesis (evacuación del exceso de líquido en el saco pericárdico) si la acumulación de éste en el saco pericárdico compromete la función cardíaca o causa un taponamiEn lo posible, se debe identificar la causa de la pericarditis.

Para eliminar el exceso de líquido acumulado en el saco pericárdico, se pueden utilizar diuréticos. Es necesario drenar el líquido a través de una pericardiocentesis (evacuación del exceso de líquido en el saco pericárdico) si la acumulación de éste en el saco pericárdico compromete la función cardíaca o causa un taponamiento cardíaco.

La pericardiocentesis puede ser ya sea percutánea (utilizando una aguja para alcanzar el pericardio, guiada por una ecocardiografía, en la sala de procedimientos) o quirúrgica (realizada en el quirófano como cirugía menor).

EXAMEN DE LOS LIQUIDOS DE PUNCION

DATOS DE LABORATORIO

Una vez recepcionado el líquido, se procede a realizar el examen macroscópico, el examen directo y el recuento celular en cámara (Fuchs Rosenthal o Neubauer) o en contador hematológico (el líquido debe estar anticoagulado y sin coágulos observables).
Para el recuento en cámara se debe realizar la dilución del líquido, que por su contenido proteico no siempre se puede utilizar el líquido de Turk (diluyente hematológico que lisa los hematíes) y en ese caso se deberá emplear ClNa 0,3 %.
Luego del recuento celular se procede a centrifugar el líquido, para realizar el recuento diferencial con el extendido del sedimento, se colorea el mismo con Metanol-Giemsa al 10%.
con el sobrenadante se procede al exámen químico.

EXAMEN QUÍMICO

1- Proteínas

Se determinan como en suero.
Usualmente se considera que los líquidos con proteínas totales mayores de 3 g% se consideran exudados y por debajo de ese valor transudados, sin embargo es mejor utilizar la relación proteínas totales en el líquido vs Pt en el suero del paciente.

2- Glucosa
Se determina como en suero.
Tiene aproximadamente el mismo valor que en el suero, la disminución en los exudados va a depender del proceso inflamatorio crónico o agudo o neoplásico.
El cociente glucosa en líquido/suero se considera disminuido cuando el valor hallado en < 0,5.

3- Determinaciones enzimáticas

3.1- Láctico deshidrogenasa (LDH)

Se determina como en suero.
El empleo simultáneo de los valores de proteínas y de LDH en el líquido y en el suero separa eficazmente los trasudados de los exudados. Los valores diferenciales son:

EXUDADO:
1) Proteínas totales (líquido/suero) > 0.5
2) LDH (líquido/suero).........................> 0.6

TRANSUDADO:
1) Proteínas totales (líquido/suero) < 0.5
2) LDH (líquido/suero).........................< 0.6


Debería realizarse la determinación de amilasa tanto en los derrames pleurales como en los ascíticos. Su aumento respecto del valor hallado en sangre (aproximadamente el doble de la amilasa sérica) puede corresponder tanto a compromiso pancreático como a ruptura esofágica, en el primer caso la amilasa es de origen pancreático y en el segundo es de origen salival. Para diferenciar las dos patologías se puede determinar lipasa, que es exclusivamente pancreática y medir el pH del líquido que en los casos de ruptura esofágica sera < 6,0 debido al reflujo del estómago.

4- pH

El pH del líquido pleural es un índice pronóstico muy útil en pacientes con neumonía bacteriana aguda y derrame pleural (derrame paraneumónico).
Los líquidos se dividen en derrames potencialmente benignos y derrames complicados, en base al pH del líquido. Los líquidos con pH > 7,30 resuelven espontáneamente, mientras que los que presentan pH < 7,20 requieren drenaje de la cavidad.
Es importante tener en cuenta que la muestra debe obtenerse en condiciones anaerobias en una jeringa heparinizada, conservada en hielo y medida electrométricamente (en equipos que realizan determinaciones de gases en sangre) a 37 ºC.

5- Lípidos

Las determinaciones de los lípidos son útiles para diferenciar el derrame quiloso (ruptura del conducto torácico) del seudoquiloso (derrame crónico), en el primero los triglicéridos estarán aumentados y el colesterol normal y en el segundo los triglicéridos estarán normales y el colesterol estará aumentado.

LIQUIDOS DE DERRAME EN CAVIDADES SEROSAS

Tanto el líquido pleural como el pericárdico y el peritoneal (ascítico) son un ultrafiltrado del plasma, cuya formación depende del equilibrio entre la presión hidrostática capilar, la presión oncótica plasmática, la permeabilidad capilar y la resorción linfática.

Normalmente la cantidad de líquido que se encuentra es de alrededor de 15 ml, y su función es la facilitar el movimiento de las dos capas de epitelio que constituyen la cavidad pleural, pericárdica y la abdominal.

Las acumulaciones de líquido en estos espacios se denominan derrames que serán transudado o exudado de acuerdo origen.

Los TRANSUDADOS (o trasudados) son acumulaciones de líquido debidas a un aumento de la presión hidrostática de los capilares o a una disminución de la presión oncótica plasmática, su origen pues es mecánico.
Las causas que provocan la aparición de transudados incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico.

Los EXUDADOS se originan por un aumento de la permeabilidad capilar o una disminución de la reabsorción linfática.
Las causas que más frecuentemente provocan la aparición de exudados son las infecciones, las neoplasias y los procesos inflamatorios no sépticos como la enfermedad reumática.

RECOLECCIÓN

Se obtienen por punción quirúrgica, en condiciones de asepsia con técnicas que varían según la ubicación del líquido.

Se debe recoger una porción de líquido con anticoagulante (citrato de sodio, edta o heparina) para evitar una probable coagulación y poder realizar así el examen citológico, y una parte sin anticoagulante para observar la coagulación.

LIQUIDO PLEURAL

Con el análisis del líquido pleural se examina el líquido que se ha acumulado en el espacio pleural (cavidad pleural).
La pleura es una membrana delgada que recubre la parte exterior del pulmón y la cavidad torácica. Cuando se acumula líquido entre las capas de esta membrana se llama derrame pleural.
Forma en que se realiza el examen
Mediante un procedimiento llamado toracentesis, se obtiene una muestra de líquido pleural y se examina su contenido químico, su composición celular, la presencia de células malignas y la presencia de microorganismos.
La cavidad pleural contiene normalmente menos de 20 mililitros (4 cucaharaditas) de líquido seroso (claro, amarillento).

Razones por las que se realiza el examen

El examen se realiza para determinar la causa de un derrame pleural.

Con resultados anormales, el análisis del líquido indica las posibles causas de derrame pleural, como infección, neoplasias, insuficiencia cardíaca y cirrosis. Si se sospecha la existencia de una infección, generalmente se realiza un cultivo del líquido con el fin de determinar la presencia de microorganismos.

Otra condición bajo la cual se puede realizar el examen es el hemotórax, una acumulación de sangre en la pleura.

Cuáles Son Los Riesgos
Los riesgos de la toracentesis son neumotórax (colapso pulmonar), reacumulación de líquido, edema pulmonar, pérdida excesiva de sangre, infección y dificultad respiratoria. No es común que se presenten complicaciones serias.

* Cavidad pleural: es el espacio contenido entre la membrana mesotelial externa (pleura parietal) y la membrana mesotelial interna (pleura visceral).

* Toracentesis: procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra de líquido pleural.

ASCITIS

* Paciente con ascitis: gran acumulación de líquido por derrame en la cavidad abdominal.

LIQUIDO ASCITICO O ABDOMINAL

ASCITIS

Es el exceso de líquido en el espacio que existe entre el revestimiento membranoso del abdomen y los órganos abdominales (la cavidad peritoneal), causado generalmente por una enfermedad hepática.
Entre los trastornos que pueden estar asociados con ascitis se incluyen:
• Cirrosis
• Hepatitis
• Trombosis de la vena porta (coágulos en las venas del hígado)
• Pericarditis constrictiva
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Cáncer hepático
• Enteropatía por pérdida de proteína
• Síndrome nefrótico
• Pancreatitis

Mecanismos de producción.

* Las afecciones crónicas del hígado son las causas más comunes de la ascitis e implican la presencia de hipertensión portal.

Además de la hipertensión portal existen otras causas de ascitis:
1. Ascitis relacionadas con neoplasias peritoneales. El líquido ascítico puede ser muy hemorrágico o contener hematíes; la concentración de proteínas es mayor que 2,5 gm/ l00 ml.
2. Ascitis relacionada con la tuberculosis. El líquido es turbio. Hay aumento del número de células, en especial de linfocitos. El diagnóstico se establece por el cultivo de los bacilos ácidorresistentes o por el estudio histológico de los granulomas.
3. Ascitis pancreática. Suele encontrarse asociada con seudoquistes de páncreas. El líquido tiene elevada concentración de proteínas y amilasas.
4. Ascitis quilosa debida al bloqueo linfático, en general por un linfoma.
Puede constituir también una complicación de un trauma quirúrgico inferido a la cisterna quilosa.
El líquido ascítico es de aspecto lechoso por su elevado contenido en lípidos, que puede demostrarse por la coloración con Sudán III.
5. Ascitis relacionada con la nefrosis, se acompaña con edemas generalizados y albuminuria.
6. Ascitis relacionada con la pericaditis constrictiva. El diagnóstico se reafirma por la presencia de calcificaciones pericárdicas, ingurgitación yugular y pulso paradojal.

PATOGENIA

* Los factores que facilitan el desarrollo de la ascitis en la cirrosis son una combinación de hipertensión portal, reducción de la presión coloidosmótica intravascular por la hipoalbuminemia y aumento de la filtración de linfa a nivel de los linfáticos hepáticos distendidos.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

ANATOMIA:
El líquido cefalorraquídeo es un líquido transparente que se encuentra en y alrededor de los órganos del sistema nervioso central (SNC), el cerebro y la médula espinal. Protege al encéfalo y a la médula espinal al actuar como un cojín de líquido. Este líquido permite que los órganos floten, protegiéndolos de golpes o traumas. Dentro del cráneo, el líquido cefalorraquídeo es contenido por la duramadre que cubre al encéfalo. Cualquier trauma o desgarro en la duramadre puede permitir que el líquido se filtre, creando una situación de emergencia.
Está contenido en los espacios subaracnoideos y los ventrículos cerebrales.
ORIGEN DEL L.C.R.:
Se considera que el L.C.R. se produce por un ultrafiltrado o dializado de la sangre y por secreción activa de los plexos coroideos.
Los componentes del L.C.R. son todos constituyentes normales de la sangre;su presión osmótica y su pH son prácticamente iguales;
El mismo tiende a permanecer en equilibrio osmótico con la sangre cuando la composición de esta se modifica.
Las variaciones de la urea, glucosa, ácido lác.tico, alcohol, etc., en la sangre, están seguidas de alteraciones paralelas en el L.C.R.;
el volumen y la presión del líquido pueden ser modificados por cambios en la presión osmótica e hidrostática de la sangre; la dirección de la corriente en los plexos coroideos puede ser invertida aumentando la presión osmótica de la sangre.
El L.C.R. se renueva varias veces por día, se se forma a razón de aproximadamente 3ml por minuto, es decir 432ml en las 24 horas.
CANTIDAD DE L.C.R. CIRCULANTE:
La cantidad en el adulto oscila entre 100 y 150ML, en los lactantes de 40-60ml y en los niños de 60-100ml.
FUNCION DEL L.C.R.:
Para la mayoría de los autores, el L.C.R. desempeña un papel mecánico, de protección del parénquima nervioso. Se acepta, en general, que las variaciones volumétricas del encéfalo son seguidas de modificaciones compensadoras del líquido.
Es un medio nutritivo y vía de excreción de productos metabólicos.
BARRERA HEMATO-ENCEFALICA:
La Barrera Hemato Encefálica actúa como un filtro selectivo en los capilares de la sangre, que solo lo pueden atravesar determinadas moléculas. Moléculas que son necesarias para el cerebro, como la glucosa.
La función de la BHE es impedir la entrada de moléculas tóxicas en el cerebro y es responsable de estabilizar el medio ambiente cerebral de las sales disueltas y de otras sustancias.
El LCR se produce principalmente en los plexos coroideos compuestos de un núcleo vascular con tejido conectivo y rodeado de un epitelio simple. Las células epiteliales poseen en la superficie ventricular un borde en “cepillo” formado por microvellosidades y es semejante a otros epitelios implicados en el transporte de fluidos como el renal, pero a diferencia de este posee gruesas uniones intercelulares tipo desmosoma que lo hacen impermeable a un gran número de moléculas y constituyen la “base anatómica” de la barrera sangre/LCR (BHE).
Los capilares cerebrales a diferencial de los “sistémicos”, poseen una gruesa membrana basal y gruesas uniones interendoletiales que sirven como un barrera para el movimiento de iones y moléculas hidrosolubles.

MENINGITIS

¿Qué es la meningitis?
La meningitis es una inflamación de las meninges, las membranas que rodean el encéfalo y la médula espinal.
Existen tres meninges:

Duramadre - la membrana externa que está pegada al interior del cráneo.
Aracnoides - la membrana intermedia.
Piamadre - la membrana más interna, que está pegada al encéfalo

La meningitis no bacteriana con frecuencia es denominada "meningitis aséptica", mientras que la meningitis bacteriana se puede denominar "meningitis purulenta".

Causas, incidencia y factores de riesgo

Las causas más comunes de la meningitis son infecciones virales que generalmente se resuelven sin tratamiento. Sin embargo, las infecciones bacterianas de las meninges son enfermedades extremadamente serias y pueden producir la muerte o daño cerebral aún si se tratan. Esta enfermedad también es ocasionada por hongos, irritaciones a causa del uso de sustancias químicas o alergias a drogas y tumores.

Los tipos de meningitis son, entre otros:

Meningitis criptocócica
Meningitis sifilítica aséptica
Meningitis por H. influenzae
Meningitis meningocócica
Meningitis neumocócica
Meningitis estafilocócica
Meningitis tuberculosa
Meningitis aséptica
Meningitis por gram negativos
Meningitis carcinomatosa (meningitis debida al cáncer)

La meningitis bacteriana aguda es una verdadera emergencia médica que requiere tratamiento de hospitalización inmediato. Las cepas de bacterias que causan la meningitis incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Neisseria meningitidis (meningococo), Listeria monocytogenes y muchos otros tipos de bacterias.

La meningitis viral es más moderada y más frecuente que la meningitis bacteriana. Generalmente se desarrolla al final del verano y comienzo del otoño, con frecuencia afecta a los niños y las personas menores de 30 años. El 70% de las infecciones se presentan en niños menores de 5 años.

Síntomas

Fiebre y escalofríos
Dolor de cabeza severo
Náuseas y vómitos
Cuello rígido ("meningismo")
Sensibilidad a la luz (fotofobia)
Cambios en el estado mental

Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

Disminución del estado de conciencia
Taquipnea
Inquietud
Opistótonos (rigidez severa del cuello, que produce finalmente una posición característica arqueada vista en bebés y niños pequeños)
"Fontanelas protruyentes" que se pueden observar en los bebés
Alimentación deficiente o irritabilidad en niños
La meningitis es una causa importante de fiebre en los neonatos, por lo que con frecuencia se le practica una punción lumbar a los que presentan fiebre de origen incierto.

Signos y exámenes

Punción lumbar con medición de la glucosa en LCR y conteo celular en LCR
Tinción de Gram y cultivo de LCR ( líquido cefalorraquídeo)
Radiografía de tórax para buscar otros sitios de infección
TC de la cabeza para ubicar hidrocefalia, abscesos o una inflamación profunda
Tratamiento Volver al comienzo

Para tratar la meningitis bacteriana, se prescriben antibióticos dependiendo del organismo infeccioso. Estos medicamentos, sin embargo, son ineficaces para el tratamiento de la meningitis viral. El tratamiento de los síntomas secundarios como la hinchazón cerebral, el shock y las convulsiones requiere otros medicamentos y la administración de líquidos intravenosos. En algunos casos, podría necesitarse la hospitalización del paciente dependiendo de la severidad de la enfermedad y del tipo de tratamiento que se requiera.

Expectativas (pronóstico)

El diagnóstico y el tratamiento oportunos de la meningitis bacteriana son esenciales para prevenir lesiones neurológicas permanentes. Generalmente, la meningitis viral no es una enfermedad grave y sus síntomas deben desaparecer en el término de 2 semanas sin complicaciones residuales.

Complicaciones

Pérdida de la audición / sordera
Lesión cerebral
Pérdida de la visión
Hidrocefalia

Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe buscar asistencia médica inmediata si se presume que el niño presenta síntomas indicadores de meningitis. El tratamiento oportuno es la clave para obtener buenos resultados.

RECOLECCIÓN DE LCR

La recolección se hace en 3 tubos estériles, en el 3º conviene agregar una pequeña cantidad de anticoagulante (oxalato de potasio, heparina o EDTA) para evitar la coagulación y poder así realizar el examen citológico.
Para exámenes de rutina se recogen 3 o 4 ml de LCR.

>Punción lumbar (esquema)
La punción lumbar o punción espinal es el procedimiento utilizado para recolectar líquido cefalorraquídeo para determinar la presencia de una enfermedad o lesión.
Se inserta una aguja en la parte inferior de la columna vertebral, generalmente entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, y una vez que la aguja está en el lugar correcto en el espacio subaracnoideo (espacio entre la médula espinal y su cobertura, las meninges), se pueden medir las presiones y recolectar líquido para evaluarlo.

ANALISIS DEL LCR

EXAMEN FÍSICO
1. Color
Normal = Incoloro = CRISTAL DE ROCA
Debido a la presencia de sangre y derivados.
Color rojo neto
1. Hemorragia subaracnoidea (xantocromía)
2. Hemorragia por punción traumática
Blanco/amarillento
Infección (meningitis)

* Color rojo neto: puede deberse a hemorragia por punción traumática durante la extracción del líquido. Esto se comprueba por la disminución de color a medida que se va obteniendo el líquido, es decir que en el 1º tubo el color será más intenso que en el 3º; pero si el color persiste del 1º al 3º tubo corresponde a una hemorragia subaracnoidea.
* También se debe observar la coloración del sobrenadante luego de centrifugar el líquido porque si hubo una hemorragia subaracnoidea (o meningea) la hemoglobina liberada de los glóbulos rojos se modifica transformándose en pigmentos de color amarillo dando xantocromía, pero esto no es específico de la hemorragia subaracnoidea, ya que si hubo contaminación del líquido con sangre durante la extracción el color amarillo que se observará será debido al suero o también puede deberse a la presencia de pigmentos biliares en pacientes con ictericia.

2. Enturbiamiento
* El LCR puede aparecer turbio por un aumento de los elementos celulares o debido a la presencia de bacterias, y varía desde una opalescencia ligera en las meningitis virales hasta el aspecto más o menos purulento en las meningitis bacterianas.
 
3. Coagulación
El LCR debe examinarse en búsqueda de coagulación que puede ocurrir debido a:
·       Punción traumática (coagula por la presencia de fibrina del suero)
·       Nivel muy elevado de proteínas

* Normalmente el LCR no presenta coagulación.

EXAMEN CITOLÓGICO
Debido al bajo contenido de proteínas del LCR las células se lisan a medida que pasa el tiempo,por lo que la observación directa y el recuento se deben realizar lo más rápidamente posible.
 
1- Examen directo
* Colocar una gota de líquido homogeneizado entre porta y cubreobjeto y realizar una descripción cualitativa y semicuantitativa (escasos, regular, abundantes, muy abundantes) de los elementos celulares observados (leucocitos, hematíes, otras células).
* Se debe evaluar también la presencia de hematíes crenados, y se informa el porcentaje de los mismos respecto del total de hematíes presentes.

2- Recuento celular
* Pueden utilizarse distintas cámaras como la de Fuchs Rosenthal o Neubauer.  
Utilizando la primera al contar todas las células en toda la superficie de la cámara y dividiendo por 3 (volumen de la cámara) se obtiene el número de elementos por mm3 . Esta cámara tiene 256 cuadrados: 16 cuadarados grandes divididos en 16 cuadrados pequeños (16 x 16 = 256), por ello se pueden contar las células en un determinado número de hileras de cuadrados pequeños, luego se saca el promedio de células por hilera, osea por 16 cuadraditos, se multiplica por 16 y se divide por 3. es decir:
N = Nº de células contadas por hilera de 16 cuadrados pequeños
n = Nº de hileras contadas
C = promedio de células en 16 cuadrados pequeños
Ct = Células por mm3

C = (N1+N2+...+Nn)/n
Ct = (C x 16)/3

* Si se trata de LCR claro se realiza directamente el recuento, en caso de ser hemorrágico o presentar turbidez (por la alta celularidad) se realiza una dilución 1:20 u otra dependiendo de la observación directa con líquido de Turk, respetando la misma para el cálculo final.
Esta dilución con ácido acético al 2,5% es posible siempre que el contenido de proteínas lo permita, si es muy alto se utiliza Sc. fisiológica (ClNa 0,3%).

Interpretación
Valores de referencia:
Adultos: 0-5leucocitos/mm3 todos los elementos deben ser linfocitos pequeños.
Niños menores de 1 año: 0-30 leucocitos/ mm3
Niños de 1 a 4 años: 0-20 leucocitos/ mm3
Niños de 5 años hasta la pubertad: 10 leucoicitos/ mm3.

El aumento en el número de células se denomina pleocitosis.
En meningitis supurativas (bacterianas) pueden observarse cifras muy altas, superiores a 1000 células/ mm3, en las meningitis tuberculosas y en las virales el número de células está algo aumentado (de 10 a 100 células/ mm3).

3- Recuento diferencial
Coloración con la técnica de Giemsa:
Metanol (o May Grunwald).........2 a 3 minutos
Giemsa 1/10................................7 a 9 minutos (Aproximadamente 1/3 del tiempo empleado para sangre)

Consideraciones sobre el estudio citológico del LCR
* En caso de tratarse de LCR que llega coagulado al laboratorio no efectuar examen citológico, sí examen químico. Se puede informar predominio celular solamente.
* Para diferenciar hemorragias subaracnoideas del LCR hemorrágico por punción traumática puede ser de utilidad realizar el test de coagulación a 37ºC (para LCR obtenidos sin anticoagulante) ya que el último coagula al ser incubado a 37ºC, no así los líquidos hemorrágicos verdaderos, en los cuales la coagulación no se produce por la desfibrinación que se origina in vivo.
* La existencia de hematíes crenados en el examen microscópico no es útil, ya que los hematíes pueden dentarse casi inmediatamente después de entrar en el LCR. De mayor utilidad es la aparición de un sobrenadante claro después de una inmediata centrifugación. Una hemólisis suficiente como para producir xantocromía visible no ocurre antes de 4 a 12 horas después de entrados los hematíes en el líquido.

 
Normalmente el LCR sólo contiene linfocitos.
Meningitis viral: Linfocitos
Meningitis bacteriana: Neutrófilos
Infecciones crónicas: Linfocitos
Parasitosis encefálicas: Eosinófilos
Tumores: Células neoplásicas

EXAMEN QUÍMICO
1- Proteínas
Normalmente el LCR contiene 0,15 a 0,30 g/oo de proteínas constituidas fundamentalmente por albúmina.
Las cifras de proteínas aumenta en cualquier enfermedad inflamatoria, aguda o crónica, en enfermedades degenerativas y en muchos casos de tumores cerebrales.

* Técnica manual recomendada: Ácido Sulfosalicílico (Exton)
 
2- Investigación cualitativa de globulinas: Reacción de Pandy
Técnica semicuantitativa.
Reactivo: Solución saturada de fenol al 10%.
Técnica: En un tubo de Kant se coloca 1 ml de reactivo y se agrega 1 gota de LCR.
(Actualmente en desuso)
El líquido normal da una turbidez ligera o nula. Si el enturbiamiento es débil, marcado o lechoso se informa según el grado de positividad con cruces de 1 a 4 (+ a ++++).

3- Glucosa
Se determina como en suero.
Normalmente la glucosa en LCR es aproximadamente igual a 60 a 80% del valor en sangre.
Los niveles de glucosa en LCR disminuyen en la meningitis y otras enfermedades de sistema nervioso central icas.
Niveles por debajo de 40 mg% se consideran disminuídos, pudiendo llegar a ser no dosables en las meningitis bacterianas.
 
4- Cloruros

Se determina como en suero.
Valor de referencia:125 - 135 mEq/l
Tendencia a descender en las meningitis

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